ABSTRAK
Tujuan: tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi laparoskopi sebagai perbaikan cedera pada anak-anak yang menderita trauma yang terfokus terhadap abdominal.
Metode: sebuah review retrospektif dilakukan terhadap semua pasien yang berumur 16 tahun dan lebih muda yang membutuhkan operasi untuk cedera trauma usus dengan periode selama 5 tahun di 2 universitas children`s hospital .populasi penelitian terdiri dari pasien yang memiliki hemodinamik yang stabil pada transfer energi yang terfokus secara terus menerus pada perut dan didiagnosis sebelum operasi dengan cedera usus. Anak – anak yang mengalami berbagai jenis luka dan luka tembak atau yang tidak termasuk kedalam hemodinamik yang tidak stabil.
Hasil: lima puluh anak dengan hemodinamik stabil yang dieksplorasi untuk preoperasi dengan catatan cedera usus yang berkelanjutan setelah trauma abdominal . Laparoskopi digunakan untuk memperbaiki cedera gastrointestinal pada 8 anak .Rata-rata pada saat dilakukan operasi, waktu untuk diet, dan waktu pemulihan setelah laparoskopi didapati perbaikan usus lebih baik dibandingkan dengan pasien yang menggunakan laparotomi.Sebagai tambahan 6 pasien yang dibantu dengan laparoskopi dapat membantu reseksi usus atau memperbaiki pecahnya usus melalui sisi terdekat. Baik dari awal (cedera yang tidak diketahui penyebabnya, infeksi luka, pendarahan) atau terlambat diagnosa (obstruksi) yang dapat mengakibatkan komplikasi dapat dilakukan perbaikan dengan laparoskopi.
Kesimpulan : laparoskopi primer dalam membantu perbaikan cedera usus adalah pilihan bedah yang tepat untuk anak dengan hemodinamik stabil yang mengalami trauma yang terfokus pada abdominal yang dapat pulih dengan cepat dan rawat inap di rumah sakit menjadi lebih singkat .
Eksplorasi laparoskopi dan perbaikan cedera trauma usus menawarkan banyak keuntungan konseptual dibandingkan laparotomi pada trauma sederhana pada pasien. Pembedahan minimal invasif dilakukan pada pasien yang mengalami trauma usus di dalam rongga peritoneum untuk mencegah jaringan yang kering dan digunakan untuk meminimalkan cairan dan penurunan suhu yang dapat mengakibatkan ileus dan dapat mempengaruhi program pasca operasi. Secara teoritis , pasien dengan pendekatan laparoskopi untuk perbaikan cedera usus mungkin memiliki sedikit rasa sakit namun fungsi usus dapat kembali lebih cepat ,pasien lebih awal dapat keluar dari rumah sakit sehingga dapat mengurangi biaya perawatan kesehatan total,dan dapat melakukan kegiatan lebih cepat setelah keluar dari rumah sakit. Selain itu, pembedahan minimal invasif memungkinkan pemulihan lebih cepat setelah eksplorasi. Akhirnya, pemeriksaan isi perut dengan pembesaran selama laparoskopi dapat membantu dalam mendeteksi cedera yang halus.
2.3 Kelompok laparoskopi
Secara keseluruhan, laparoskopi eksplorasi (preferensi ahli bedah) dilakukan pada 14 (28%) anak yang dioperasi karena cedera trauma usus (Gambar 1C-F). perbaikan primer laparoskopi perforasi gastrointestinal sederhana (kurang dari 50% lingkar usus) dicoba dan selesai pada 6 pasien (4 jejunum, 2 lambung, dan 1 cedera kolon), dan evakuasi hematoma duodenum dilakukan pada pasien tambahan. Laparoskopi eksplorasi dan pengalihan kolon juga dilakukan pada anak yang menderita cedera, yang menembus perineum dan cedera pada anus atau yang telah mengalami pneumoperitoneum diperiksa dengan tomography scan. Tidak ada usaha untuk memperbaiki usus pada laparoskopi dengan konversi penjahitan intracorporeal yang diperlukan untuk prosedur terbuka.
6 tambahan pasien yang menjalani laparoskopi eksplorasi ditemukan memiliki perforasi usus yang kompleks yang melibatkan lebih dari 50% dari lingkar usus (n - 4) atau cedera mesenterika dengan degloving serosal dan iskemia usus (n = 2). Untuk yang dibantu Laparoskopi dalam reseksi usus akan dilakukan pembedahan setelah ditemukan adanya gangguan hanya pada bagian yang cedera melalui insisi terpendek (<4 cm) pada pasien ini.
2.4. Kelompok Laparotomi
Eksplorasi laparotomi (preferensi ahli bedah) dilakukan di 36 sisa (72%) pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Secara keseluruhan, kecenderungan waktu yang lebih singkat pada intraoperatif (1,72 ± 0,13 jam) terlihat pada pasien yang telah eksplorasi terbuka dan mengalami perbaikan dibandingkan dengan laparoskopi (2,21 ± 0,35 jam, P = 0,10) atau yang dibantu oleh laparoskopi untuk perbaikan (2,48 ± 0,30 jam, P <0,3) pada cedera usus (tabel 2). pasien yang menjalani laparoskopi (2,58 ± 0,30 jam, P <11) atau yang dibantu dengan laparoskopi (3,31 ± 0,41 hari, P <36) menunjukan adanya perbaikan dengan terapi diet makanan cair dibandingkan dengan pasien yang menjalani perbaikan operasi terbuka (4,30 ± 0,47 hari) .Di samping itu, kemajuan untuk terapi diet biasa cenderung lebih cepat pada laparoskopi (3,25 ± 0,83 hari , P <09) dan yang dibantu dengan laparoskopi (4,17 ± 0,59 hari, P <.41) dibandingkan dengan kelompok operasi terbuka (5,08 ± 0,45 hari). lebih penting lagi, kembalinya fungsi usus dengan cepat mengakibatkan penyembuhan lebih cepat pada laparoskopi (4,39 ± 0,88 hari, P <0,6) dan pasien yang dibantu dengan laparoskopi (4,98 ± 0,59 hari, P <.23) dibandingkan pada kelompok terbuka (6,32 ± 0,44 hari)
2.5. Komplikasi
Pada keseluruhan. 3 (8.3%) pasien memiliki komplikasi akibat pasca operasi setelah eksplorasi terbuka. Yang pertama terjadi obstruksi usus sehingga memerlukan eksplorasi , yang kedua pasien menderita pneumonia pada pasca operasi, dan yang ketiga menderita saluran infeksi setelah pasca operasi. Tidak ada pasien yang dieksplorasi dengan laparoskopi yang dapat menimbulkan suatu cedera kembali yang tidak diketahui penyebabnya, infeksi luka, pendarahan baik awal atau di akhir dimana diperlukan operasi kembali bila terjadi komplikasi.
3. Diskusi
Dalam studi ini, kami mengevaluasi pembedahan minimal invasif ke managanent anak dengan hemodinamik stabil yang mengalami cedera usus setelah trauma yang terfokus kepada abdomen. Usaha yang dilakukan adalah dengan membandingkan hasil pada populasi pada anak-anak yang dipilih akibat trauma yang mengalami perbaikan setelah laparoskopi atau perbaikan dengan operasi terbuka yang sebanding pada cedera gastrointestinal dengan
tingkat keparahan yang sama pada cedera yang minimal. Untuk menghindari hasil penelitian yang rancu, 17 anak-anak yang dikerjakan dengan laparotomi sederhana yang memiliki kondisi yang sama pada cedera usus namun dengan hemodinamik yang tidak stabil sebelum operasi dikeluarkan dari penelitian ini atau cedera konstelasi multisistem yang akan menghambat kinerja laparoskopi. Untuk alasan ini, kami mengidentifikasi 50 anak yang menderita cedera usus yang sama dan trauma dengan kekuatan mengenai perut yang sama . Laparoskopi (preferensi ahli bedah) dilakukan di 14 dari 50 pasien dengan hemodinamik stabil pada anak dengan cedera trauma usus. Pada eksplorasi laparoskopi, 8 (57%) pasien ditemukan memiliki perforasi usus yang berhasil dengan metode laparoskopi saja, dan 6 tambahan (43%) pasien ditemukan memiliki cedera usus yang kompleks yang ditangani secara efektif dan terarah dan sayatan trokar yang minimal. Studi kami tidak membahas peranan laparoskopi sebagai tambahan diagnostik untuk evaluasi trauma anak.
Beberapa manfaat potensial terapi laparoskopi dalam menangani cedera gastrointestinal direalisasikan dalam review kami tetapi harus diambil dalam konteks dengan rancangan penelitian yang nonrandom. Secara khusus, kecenderungan dapat dilihat terjadi kemajuan awal pada diet dan dapat keluar dari rumah sakit lebih cepat .Yang mana dalam teori dapat diterjemahkan bahwa penggunaan pelayanan kesehatan menjadi berkurang dan rawat inap menjadi lebih singkat dan dapat melakukan aktivitas dengan cepat untuk kedua anak (sekolah) dan orangtua (kerja). Setelah laparoskopi, pemulihan untuk fungsi gastrointestinal yang lebih awal, sehingga dapat dikeluarkan dari rumah sakit, dan kemungkinan dapat mempulihkan rongga viscera dalam rongga peritoneal. Meskipun laparotomi eksplorasi merupakan pembedahan secara sederhana untuk pengelolaan anak-anak dengan cedera usus akibat trauma abdomen, namun pembedahan dengan celiotomy memiliki kelemahan beberapa potensi bila dibandingkan dengan laparoskopi pada pasien trauma yang stabil. Laparotomi menghasilkan pelebaran yang lebih besar pada isi perut pada ruang lingkup operasi yang dapat berpotensi menyebabkan kekeringan jaringan, kehilangan suhu tubuh inti, dan pemaparan organisme yang menular. Selanjutnya, pengerjaan secara manual pada eksplorasi terbuka untuk seluruh saluran pencernaan, dan manipulasi extracorporeal dari usus dapat memicu meningkatnya pergeseran cairan dan hipotermia dan dengan demikian mempotensiasi terjadinya koagulopati dibandingkan bila dilakukan dengan teknik invasif minimal pada trauma anak , dapat .Secara teoritis dikarenakan cairan kurang dan terjadi pergeseran suhu selama prosedur terbuka selain itu dapat menyebabkan risiko untuk ileus paralitik pada pascaoperasi, karena itu, mungkin dapat berkurang setelah laparoskopi, seperti yang ditunjukkan dalam satu meta-analisis (3). Yang tidak diperiksa dalam penelitian kami adalah risiko tambahan dari ileus yang berhubungan dengan nyeri yang meningkat setelah laparotomi, khususnya, penggunaan opioid yang lebih besar dan kembalinya tertunda kegiatan pada periode pasca operasi awal (4)
Untuk mengambil keuntungan dari manfaat potensi operasi minimal invasif, penelitian kami menyoroti alternatif dengan yang dibantu laparoskopi pada pendekatan suatu kasus pada perbaikan intracorporeal utama untuk perforasi usus kecil atau cedera mesenterika dianggap terlalu luas untuk diselesaikan secara tepat waktu dengan laparoskopi saja . Dalam skenario ini, ketika waktu memiliki potensi yang berharga, kami telah mengarahkan dan
memperpanjang sisi trocar ekstensi yang diarahkan dan minim dalam melakukan reseksi usus atau untuk mendapatkan kontrol vaskular. Ukuran minilaparotomi ini hanya cukup untuk mengeluarkan isi perut yang hanya pada loop dari cedera usus. Lebih penting lagi, untuk setiap pasien baik yang dikelola oleh teknik minimal invasif, tidak akan menimbulkan cedera kembali, infeksi ataupun pendarahan atau membutuhkan operasi kembali bila terjadi komplikasi. Ada (8,3%) pasien yang menjalani operasi terbuka akibat cedera mengalami komplikasi pada pasca operasi. Namun kecenderungan peningkatan intraoperatif waktu terlihat pada pasien kami yang kami lakukan dengan laparoskopi , terutama mereka yang memiliki prosedur yang dibantu dengan laparoskopi yang penerapannya untuk cedera usus pada anak. Keterbatasan penting lainnya laparoskopi dipergunakan untuk pasien trauma dengan potensi kompromi hemodinamik yang berhubungan dengan pneumoperitoneum dan risiko yang memperburuk ketidakseimbangan asam-basa dengan insufflations karbon dioksida.
Diagnosis dan manajemen dari cedera usus setelah trauma tumpul yang terfokus pada abdomen menyajikan tantangan besar untuk dokter bedah. Meskipun rongga visera sering cedera setelah trauma tembus, kurang dari 10% pasien memiliki cedera enterik setelah mekanisme tumpul (1,5). Kurangnya temuan klinis definitif atau laboratorium spesifik dan sensitif dan studi radiografi pada banyak pasien membuat diagnosis dini dari cedera ini sering sulit. Selanjutnya, pasien anak-anak mungkin memiliki presentasi tertunda ke rumah sakit setelah trauma abdomen. Cedera yang halus pada anak seringkali tidak disaksikan oleh orang dewasa, seperti jatuh ke stang sepeda atau dilaporkan penyalahgunaan menggigil, dan dapat
mengakibatkan penundaan yang signifikan dalam diagnosis dan manajemen. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa laparoskopi memang merupakan alat diagnostik yang sensitif dalam mengevaluasi pasien trauma. Fabian dkk (6) Ulasan pengalaman mereka pada pasien yang menjalani laparoskopi 182 diagnostik mengkonfirmasikan adanya trauma tembus abdomen yang menyebabkan kerusakan pada peritoneal. Dalam studi mereka, eksplorasi laparotomi dilakukan pada semua pasien yang memiliki dokumentasi terhadap cedera pada peritoneum tersebut. Secara keseluruhan, 55% pasien tidak memerlukan laparotomi. Dari pasien yang tersisa yang menjalani laparotomi, 67% pasien dengan cedera pada peritoneal diperlukan intervensi terapeutik (6). Dalam studi kedua, McQuay dan Britt (7) menunjukkan keamanan dan kemanjuran yang dibantu oleh laparoskopi dalam evaluasi penetrasi trauma thoracoabdominal. Dalam kajian mereka, 72% pasien memiliki hasil yang negatif pada pemeriksaan laparoscopi dan selamat dari celiotomy, sedangkan 77% dari pasien yang menjalani wajib celiotomy dan mengalami perbaikan pada cedera. Selain menunjukkan tingkat sensitivitas yang tinggi untuk mendeteksi cedera yang halus, keuntungan potensial lainnya ada untuk pendekatan invasif minimal termasuk pemulihan lebih cepat setelah menemukan eksplorasi negatif. Penelitian sebelumnya telah jelas menunjukkan bahwa laparotomi tidak perlu secara signifikan meningkatkan waktu yang lama untuk pasien trauma (8). Review kami, bagaimanapun, tidak secara khusus mengatasi sensitivitas laparoskopi sebagai "alat diagnostik" untuk cedera gastrointestinal pada anak-anak yang mengalami trauma yang terfokus pada abdomen, namun yang penting, tidak ada korban yang mengalami cedera kembali akibat operasi dengan menggunakan teknik ini.
Meskipun penelitian lain telah menunjukkan kemanjuran laparoskopi sebagai alat diagnostik, sedikit yang memfokuskan fungsinya sebagai peran perbaikan untuk cedera pada usus. Dalam review retrospektif besar dari Brasil, 510 pasien dewasa dengan hemodinamik yang stabil adalah mengevaluasi laparoskopi setelah menembus trauma abdomen. Secara keseluruhan, laparotomi itu dihindari pada 54% pasien yang menjalani laparoskopi dengan hasil negatif. Selain itu, 26 pasien yang memiliki prosedur terapi sukses dengan laparoskopi (perbaikan diafragma 16, 3 perbaikan lambung). Dalam studi ini, bagaimanapun, tidak ada usaha untuk memperbaiki cedera pada usus kecil atau usus besar laparoskopi (2). Sebuah studi retrospektif kedua dari Prancis mengevaluasi peran laparoskopi dalam perforasi tumpul dari usus kecil. Dalam review ini, eksplorasi bedah 195 dilakukan, termasuk 42 laparoscopi
untuk abdomen dengan trauma tumpul. Lima belas pasien ini didiagnosis dengan cedera usus kecil dan 5 dari 15 berhasil diperbaiki laparoskopi. Dalam studi mereka, konversi ke prosedur terbuka selalu mungkin, dan tidak ada pasien dengan morbiditas berhubungan langsung untuk memperbaiki perforasi usus mereka.
Selain studi ini mengevaluasi perbaikan laparoskopi cedera trauma usus, data terakhir menunjukkan bahwa laparoskopi mungkin bermanfaat dalam evaluasi dan pengelolaan cedera rectal yang kompleks, seperti yang diwujudkan dalam penelitian kami. Meskipun praktek saat ini di sebagian besar pusat melibatkan laparotomi untuk pengalihan aliran tinja, laparoskopi mungkin merupakan teknik yang efektif untuk menjelajahi integritas refleksi peritoneal dan rektum intraperitoneal dan untuk membangun lingkaran kolostomi pengalihan (9). Selain beberapa studi yang tersedia mengevaluasi kemanjuran terapi laparoskopi pada pasien trauma, laparoskopi telah terbukti efektif dalam pengelolaan cedera iatrogenik usus
berkelanjutan selama laparoskopi kolesistektomi elektif (10) dalam serangkaian besar lebih lanjut dari pasien yang menjalani laparoskopi lambung bypass, manajemen laparoskopi kebocoran anastomosis pascaoperasi berhasil dalam 5 dari 7 pasien (11). Lebih penting lagi, tidak ada studi sebelumnya yang telah mengevaluasi peran laparoskopi dalam perbaikan cedera usus pada anak yang trauma.
Laparoskopi eksplorasi dan perbaikan primer yang lain atau perbaikan pembantu jika usus terluka pada pasien hemodinamik stabil yang mengalami trauma abdomen yang terfokus adalah pilihan bedah yang tepat dan mungkin dapat mengembalikan fungsi usus lebih cepat waktu di rumah sakit lebih pendek. Sebuah analisis prospektif eksplorasi laparoskopi untuk pasien stabil dengan cedera usus dicurigai dibenarkan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar